1. Theorie
1. Die Präparation der wichtigsten Hautnerven und Gefäße setzt gute theoretische Kenntnisse voraus.
2. Systematische Wiederholung der Kopfhaut mit ihren kutanen, subkutanen und aponeurotischen Anteilen (Kapitel 2).
3. Untersuchung der Faserrichtungen der Galea aponeurotica; Exploration des subaponeurotischen Spaltes und (partielle Darstellung des Pericranium. Achten Sie dabei auf die die Gefäß- und Nervenversorung und versuchen die möglichen Emissarienstellen zu markieren.
4. N. trigeminus [1]: Alle 3 Hauptäste verlassen den Schädel durch Öffnungen des Os sphenoidale (Fissura orbitalis sup., For. rotundum, For. ovale). Sie geben je einen R. duralis ab und teilen sich jeweils in drei Zweige (Abb. 3-1).
Abb. 3-1: Die 3 Äste des N. trigeminus
Legende
Abb. 3-1:
Die 3 Äste des N. trigeminus (Ophthalmicus, Maxillaris, Mandibularis; V1-3). Jeder Ast besitzt einen R. duralis (nicht dargestellt) sowie einen R. internus für die Innervation der Schleimhaut der Eingeweidehöhlen des Kopfes, einen R. intermedius für die vordere Gesichtshaut und einen R. externus für die seitliche Gesichtshaut.
Abb. 3-2: Arterien aus den Stromgebieten
Abb. 3-3: Venen der Gesichtsregion
Legende
Abb. 3-2:
a, ACE,
b, ACI
A. supratrochlearis
A. supraorbitalis
A. facialis
A. mentalis
A. labialis inf./sup.
A. angularis
A. temporalis superf.
A. transversa faciei
A. zygomaticoorbitalis
R. parietalis
R. temporalis
A. auricularis post.
A. occipitalis
Äste d. A. thyroidea sup.
A. cervicalis superf.
Abb. 3-3:
V. supratrochlearis
V. jugularis ext.
V. thyroidea sup.
Innervation Radiologie
Abb. 3-4: Gesichtsäste des N. facialis
Abb. 3-5: Hautäste des N. trigeminus und der Zervikalnerven
Legende
Abb. 3-4:
N. ophthalmicus V-1 (rot)
N. supraorbitalis
N. supratrochlearis
N. lacrimalis
N. infratrochlearis
R. nasalis ext. des N. ethmoidalis ant.
N. maxillaris V-2 (orange)
N. infraorbitalis
R. zygomaticofacialis
R. zygomaticotemporalis
N. mandibularis V-3 (gelb)
N. mentalis
N. buccalis
N. auriculotemporalis
Plexus cervicalis CI-III
N. auricularis magnus
N. occipitalis minor
N. transversus colli
Nn. supraclaviculares
N. occipitalis major (blau)
N. occipitalis tertius (grau)
N. facialis
Rr. temporales
Rr. zygomatici
Rr. buccales
R. marginalis mand.
R. colli (cervicalis)
N. auricularis post.
2. Präparation
Die Darstellung der Nerven des Kopfes ist aus folgenden Gründen sehr anspruchsvoll:
- Im Weichteilmantel des Gesichtes verlaufen die Leitungsbahnen (A./V. und N) großenteils getrennt.
- Die feinen Verzweigungen des N. facialis schließen sich vielfach den Endaufzweigungen der sensiblen Trigeminusäste an.
Nachdem die mimische Muskulatur dargestellt ist beginnen Sie mit der Präparation der Nerven des Kopfes: N. facialis und Hautnerven des N. trigeminus.
Gehen Sie dabei zunächst stumpf vor, indem Sie das Unterhautfettgewebe mit zwei Pinzetten in der möglichen Verlaufsrichtung der Nerven und Gefäße auseinander drücken, bis Sie einen Nervenabschnitt klar erkennen. Dann halten Sie diesen Nervenabschnitt mit der anatomischen Pinzette und lösen mit der anderen Hand die weiteren Abschnitte.
2.1 Ventrale Seite
Sie verfolgen zunächst den N. facialis bis in seine Endgebiet (die Gesichtsmuskeln), anschließend stellen Sie die Haut-Äste des N. trigeminus dar.
1. N. facialis (Gesichtsmuskel-Nerv)
Typischerweise beginnt man mit der Präparation an stärkeren und leichter zugänglichen Ästen am Vorderrand der Glandula parotis und arbeitet von dort nach distal. Die innerhalb der Drüse gelegenen Äste werden später verfolgt (Kapitel 5). Der Ausführungsgang der Drüse (Ductus parotideus) bleibt erhalten.
Grenzen Sie die Außenfläche der Glandula parotis ab und stellen die Fascia parotideo-masseterica (Teil der oberflächlichen Fascie) dar.
Suchen Sie die am vorderen Rand der Drüse austretenden Facialis-Äste auf und verfolgen sie soweit, dass Sie die Zielgebiete bestimmen können.
Stellen Sie die Beziehung zu einzelnen Muskeln dar (Abb. 3-6).
Nach Lage und Richtung der präparierten Verlaufsstrecken sind dies von der Stirn zum Hals folgende Äste (Abb. 3-4):
1. Rami temporales: verlaufen über den Jochbogen (etwa 2cm vor dem Ohrläppchen) zu Schläfe und Stirn.
2. Rami zygomatici (Ramus zygomatico-orbitalis).
3. Rami buccales. Sie können entsprechend dem Zielgebiet in obere und untere Äste unterteilt werden: A) Rami bucco-labiales superiores und B) Rami bucco-labiales inferiores.
4. Ramus marginalis mandibulae.
5. Ramus colli.
Abb. 3-6: Organisation des N. facialis.
Abb. 3-7: Äste und Verzweigungen des N. facialis.
Sind die genannten Nerven dargestellt, können Sie den
N. auricularis posterior aufsuchen. Er verläuft hinter der Ohrmuschel über dem Proc. mastoideus und versorgt folgende Muskeln:
a) M. auricularis posterior (M. auricularis antero-superior wird von Rami temporales innerviert),
b) M. occipitalis.
Während der Präparation beachten Sie
- die Geflechtbildung der Facialis-Äste (besonders in der Wangen- und Unterkiefer-Gegend) (Abb. 3-7),
- die Anastomosen mit den Haut-Ästen des N. trigeminus1. Die Verbindungen der Facialis-Äste mit den sensiblen Ästen des Trigeminus und den Nervi cutanei colli (Plexus cervicalis) bestehen nur in engen Aneinanderlagerungen an den Kreuzungsstellen der Nerven. Motorische und sensible Nerven ziehen nach der Kreuzung in ihre scharf getrennten Gebiete.
2. N. trigeminus (Haut-Nerven des Gesichts)
Nach der Darstellung der Gesichtsäste des N. facialis wenden Sie sich den Hautästen des N. trigeminus zu.
Suchen Sie die Orte auf, wo Sie bereits Anastomosen mit den Haut-Ästen des N. trigeminus gefunden haben. Von hier aus verfolgen Sie diese bis zu den Austrittsstellen aus dem Schädel.
Suchen Sie schrittweise und gezielt die Äste von V1, V2 und V3:
N. ophthalmicus (V1):
| N. ophthalmicus (V1): teilt sich beim Eintritt in die Orbita in seine 3 Endäste: |
|---|
| R. internus |
N. nasociliaris |
Nn. ciliares longi
N. ethmoidalis ant.
N. ethmoidalis post.
|
| R. intermedius |
N. frontalis |
N. supratrochlearis
N. supraorbitalis (R.lat./R.med.) |
| R. externus |
N. lacrimalis |
Rr. palpebrales
Rr. lacrimales
|
| Versorgungsgebiete: (Versorgung des Stirnwulstes) |
|---|
allg. Abgrenzung Hautgebiet
Abgrenzung Schleimhautgebiet
|
Dura mater (vordere Schädelgrube, Tentorium cerebelli) Haut der Stirn und des Schädels bis zur Kronennaht Haut des oberen Augenlids, des med. und lat. Augenwinkels, des Nasenrückens bis zur Nasenspitze Schleimhaut d. ob. und vorderen Teils der Nasenhöhle (einschl. des Nasenvorhofs), Nasennebenhöhlen, Conjunctiva, Sklera, Cornea, Choroidea, Iris
|
Verlauf: entlang der seitlichen Wand des Sinus cavernosus
(unterhalb von CN III & IV); vor dem Eintritt in die FOS teilt er sich in diese 3 Endäste: |
|---|
| |
Dura mater |
Schleimhaut der Eingeweidehöhlen des Kopfes |
vordere Gesichtshaut |
seitliche Gesichtshaut |
|
|
Rr. durales |
Rr. interni |
Rr. intermedii |
Rr. externi |
| V1 |
R. duralis |
N. nasociliaris |
N. frontalis |
N. lacrimalis |
N. nasociliaris:
Er tritt als einziger Ast des V1 zusammen mit CN III/VI durch den Anulus tendineus in die Augenhöhle und verläuft zwischen M. rectus sup. und CN II zum medialen Augenwinkel.
Als R. internus versorgt er die Schleimhaut der Eingeweidehöhlen des Kopfes:
-
den der primären Nasenhöhle entsprechenden vorderen und oberen Teil der (sekundären) Nasenhöhle: Pars nasalis
-
das Auge: Pars ciliaris.
N. frontalis:
sensibler Ast des oberen Augenlids und der Stirnhaut bis zum Scheitel Er verläuft seitlich vom Anulus tendineus, dann unmittelbar unter dem Orbitadach (auf dem M. levator palp. sup.) durch die Incisura (For.) supraorbitalis
| |
Aufzweigung / Verlauf |
Ziel |
| a) N. supratrochlearis: |
zieht über die Trochlea hinweg (NOM!) zum med. Augenwinkel Teilung in ob. und unteren Endzweig |
→ innerer Augenwinkel; Haut der Nasenwurzel. |
| b) N. supraorbitalis: |
- R. lat.: Incisura supraorbitalis
- R. med.: Incisura frontalis
|
→ Stirnhaut |
N. lacrimalis: äußerer (schwächster) Ast ⇒ seitlicher Augenwinkel, seitliche Gesichtshaut
Äste von V1:
1. Sie haben den oberen Rand der Pars orbitalis des M. orbicularis oculi vom Venter frontalis des M. occipitofrontalis gelöst und den M. corrugator supercilii dargestellt (Abb. 2-3). Tasten Sie nun die Margo supraorbitalis ab und bestimmen das Foramen (Incisura) supraorbitale (Druckpunkt des Nerven V1).
2. Suchen Sie die Äste des N. supraorbitalis (Rr. medialis et lateralis) mit gleichnamigen Begleitgefäßen (Abb. 3-7) und verfolgen Sie die Äste bis zum Austritt aus dem Foramen (Incisura) supraorbitale.
3. Am medialen Augenwinkel lösen Sie den oberen Rand des M. orbicularis oculi und suchen die Äste des N. supratrochlearis (Ast des N. frontalis) und der begleitenden Gefäße in der Umgebung des medialen Augenwinkels, etwa 1 Fingerbreite von der Mittellinie (bzw. vom Foramen supraorbitale) entfernt (Abb. 3-7).
4. Am lateralen Augenwinkel suchen Sie den kleinen Ast des N. palpebralis des N. lacrimalis, der durch den M. orbicularis oculi verläuft und dann in den seitlichen Teil des Oberlids eindringt (Abb. 3-7).
N. maxillaris (V2):
| N. maxillaris (V2): teilt sich in der Flügelgaumengrube |
|---|
| R. internus |
Nn. pterygopalatini |
Rr. orbitales, Rr. nasales,
Rr. pharyngei, Nn. palatini
|
|
R. intermedius
|
N. infraorbitalis
|
R. alveolaris sup. post., med., ant.
Rr. palpebrales, nasales, orales
|
|
R. externus
|
N. zygomaticus
|
R. zygomaticotemporalis,
R. zygomaticofacialis
|
|
Versorgungsgebiete: (Versorgung des Oberkiefer - Wulstes)
|
allg. Abgrenzung Hautgebiet
Abgrenzung Schleimhautgebiet
|
Dura mater: Hirnhaut der vorderen und mittleren Schädelgrube Haut des unteren Augenlides und lat. Augenwinkels, Bindehaut des unteren Augenlids, "Gesichtsausstrahlung": Haut der vord. Schläfengegend, Nasenflügel, ob. Teil der Wange, Haut und Schleimhaut der Oberlippe (äußere Haut über dem OK) Schleimhaut d. hinteren und unteren Teils der Nasenhöhle "Nasengaumen-Ausstrahlung": - Schleimhaut d. Keilbeinhöhle, Kieferhöhle, des Gaumens, des Zahnfleischs
- sämtliche Zähne des OK und Halteapparat
|
|
Verlauf: seitl. Wand des Sin. cavernosus, For. rotundum,
|
| |
Dura mater |
Schleimhaut der Eingeweidehöhlen des Kopfes |
vordere Gesichtshaut |
seitliche Gesichtshaut |
| |
Rr. durales |
Rr. interni |
Rr. intermedii |
Rr. externi |
| V2 |
R. duralis |
Nn. pterygopalatini |
N. infraorbitalis |
N. zygomaticus |
Legende
--> Fossa pterygopalatina (Anästhesie des gesamten OK); hier erfolgt die Teilung in seine 3 Äste; von hier tritt er durch die FOI in die Orbita zu den Zielgebieten, die fast ausnahmslos nicht die Orbita betreffen.
Nn. pterygopalatini:
Die vom Ggl. pt. ausgehenden Zweige stellen die Nasengaumenradation des V2 dar und werden wie folgt unterschieden.
| |
Aufzweigung / Verlauf |
Ziel |
| 1. Nn. nasales sup. post. |
|
Schleimhaut der Nasenhöhle |
| 2. Nn. palatini (Fortsetzung der Nn. pterygopalatini) |
|
Gaumen |
| 3. Rr. orbitales - |
|
Orbita |
N. infraorbitalis = Endast
Er verläuft am Boden der Orbita (Sulcus infraorbitalis, Canalis infraorbitalis) und verlässt die Orbita über das For. infraorbitale. Dort erfolgt ein "fächerartiger Zerfall des Stammes" in die Rr. cutanei (R. palpebralis inf., Rr. nasales, Rr. labiales sup). Sie versorgen einen Teil der Gesichtshaut einschließlich Unterlid und Oberlippe.
Kurz vor seinem Austritt aus der Orbita gibt der N. infraorbitalis einige wichtige sensible Äste für die Zähne des OK und Gaumens ab (Nn. alveolares).
N. zygomaticus
Der äußere Ast (Ramus ext.) verläuft nach seiner Abspaltung von V2 in der Fiss. orb. inf. an der Seitenwand der Orbita --> R. comm. cum n. lacrimali For. zygomatico-orbitale (des Jochbeins) R. zygomatico-facialis: Haut über dem Jochbein und am lat. Augenwinkel R. zygomatico-temporalis: Haut in der vorderen Schläfen- & seitl. Stirngegend
Äste von V2:
5. N. infraorbitalis. Verfolgen Sie ihn bis zum gleichnamigen Foramen (Incisura). Beurteilen Sie den Verlauf der Rami palpebrales inferiores, Rami nasales laterales und Rami labiales superiores des N. infraorbitalis.
Präparieren Sie den N. infraorbitalis mit seinen Aufzweigungen bis zur Austrittsstelle des Nerven (Druckpunkt des Nerven V2). Dazu ist evtl. die quere Durchtrennung des M. levator labii superioris im Bereich des Foramen infraorbitale notwendig.
5.N. infratrochlearis (Ast des N. nasociliaris). Er verläuft an der (oberen Hälfte der) seitlichen Nasenwand.
6.N. nasalis externus (Ast des N. ethmoidalis anterioris). Auch er verläuft seitlich der Nase; allerdings in der unteren Hälfte, an der Seite der knorpeligen Nase bis zur Nasenspitze. (Da, wo der Nerv den Sulcus ethmoidalis verlässt und zur Außenfläche der knorpeligen Nase gelangt, befindet sich ein Einschnitt am unteren Rande des Os nasale. Der Einschnitt ist mit dem Fingernagel leicht aufzufinden. Versuchen Sie dort den Nervenast zu finden).
7. Verfolgen Sie den dünnen N. zygomatico-temporalis (auf dem vorderen Abschnitt der Fascia temporalis) bis zu seinem Austritt aus der Fascia temporalis und weiter zur Öffnung knapp hinter dem Prc. frontalis des Os zygomaticum.
8. Verfolgen Sie den dünnen N. zygomatico-facialis. Sie finden ihn ca. 1 fingerbreit medial vom N. zygomatico-temporalis.
N. mandibularis (V3):
Im Unterschied zu den vorgenannten rein sensiblen Hauptästen ist er ein gemischter Nerv. (Der motorische Nerv (N. masticatorius) führt den sensibelen N. buccalis).
Tabelle X-X:
| R. internus |
N. lingualis |
Rr. lingualis, glandulares |
| R. intermedius |
N. alveolaris inf. |
Rr. alveolares inf.
N. mentales
N. mylohyoideus
|
| R. externus |
N. auriculotemporalis |
N. meatus acust. ext.
Rr. parotidei
Rr. auriculares, articulares
Rr. cutanei
|
Versorgungsgebiete: (Versorgung des UK - Wulstes)
a. sensibel:
allg. Abgrenzung Hautgebiet
Abgrenzung Schleimhautgebiet
|
- Dura mater - Haut von Unterlippe, Kinn, unt. Teil der Wange, Schläfe, vord. Teil der Ohrmuschel (Mit Ausn. der von VII/IX versorgten gebiete), äußerer Gehörgang, Außenseite des Trommelfells.
- Schleimhaut der Wange, Mundhöhlenboden, vord, 2/3 der Zunge
- Zähne, Zahnfleisch des UK, Kiefergelenk
|
Verlauf: For. ovale - Teilung in der Fossa infratemporalis in eine vordere, obere Astgruppe und eine hintere, untere Astgruppe.
| |
motorisch |
sensibel |
|
a. vordere, vorwiegend motorische Astgruppe ("N. masticatorius")
|
-- N. massetericus
-- Nn. temporales profundi
-- N. pterygoideus lat.
-- N. terygoideus med.
-- N. tensoris tympani,
-- N. tensoris veli palatini
|
nur ein sensibler Zweig: N. buccalis (er durchsetzt den M. buccinator ohne ihn zu innervieren und versorgt sensibel ein Schleimhautgebiet der Wange im Vestibulum oris und das Zahnfleisch der Wangenseite vom 2. Molaren bis zum 2. Prämolaren).
|
|
b. hintere, vorwiegend sensible Astgruppe.
|
ein motorischer Zweig: N. mylohyoideus
|
|
Tabelle X-X:
| |
Dura mater |
Schleimhaut der Eingeweidehöhlen des Kopfes |
vordere Gesichtshaut |
seitliche Gesichtshaut |
| |
Rr. durales |
Rr. interni |
Rr. intermedii |
Rr. externi |
| V3 |
R. duralis |
N. lingualis, (N. buccalis)
1. Rr. isthmi faucium
2. N. sublingualis
3. Rr. linguales
|
N. alveolaris inf.
(mot. Fasern:
N. mylohyoideus
⇒ M. mylohyoideus,
M. digastricus, v. ant.)
|
N. auriculotemporalis
|
N. lingualis, (N. buccalis)
Er gelangt neben dem unteren Weisheitszahn zum Boden der Mundhöhle; zieht über dem M. mylohyoideus am Seitenrand der Zunge auf der Außenfläche des M. hyoglossus nach vorn, wobei er dicht unter der Schleimhaut zu liegen kommt (Plica n. lingualis) und dabei den lat. über ihn hinweg ziehenden Ductus mandibularis kreuzt. Er strahlt schließlich zwischen M. hyoglossus und M. genioglossus in die Zunge ein. Verbindung mit: a, N. alveolaris inf.
b, Chorda tympani
c, Ggl. submandibulare
d, N XII (R. com. cum N XII)
N. alveolaris inf.
Verlauf: hinten und seitlich vom N. lingualis (zw. pt.lat/med.) zum Spatium pterygomandibulare -- zw. UK und Lig. sphenomandibulare zum For. mandibulare (Leitungsanästhesie) - dch. Canalis mandibularis zu Molaren, Prämolaren - For. mentale ("N. mentalis") zur Haut des Kinns (Rr. mentales), Schleimhaut der Unterlippe (Rr. labiales inf.), Eck- und Schneidezähne (Plexus dentalis inf.).
N. auriculotemporalis
Entspringt vom hinteren Umfang des N-Stammes fast regelmäßig mit 2 Wurzeln, die die A. meningea media schlingenartig umfassen und mit dem Ggl oticum in Verbindung stehen.
Er schlingt sich hinter dem Gelenkfortsatz des UK bogenförmig nach oben, gelangt zw. KG und MAE durchtretend, unter den obersten Teil der Gdl. parotis und zieht hinter der A. temporalis sf. zur Schläfe.
Äste von V3:
9. Suchen Sie den N. auriculotemporalis auf (neben der A. temporalis superficialis) (Abb. 3-8). Gemeinsam mit AV. temporalis sf. kreuzt er die Wurzel des Jochbogens unmittelbar vor dem Ohrläppchen. Verfolgen Sie diese Leitungsbahnen zur Kopfschwarte.
10. Stellen Sie den N. mentalis dar; achten Sie dabei auf seine Verzweigung. Verfolgen Sie ihn bis zum gleichnamigen Foramen (Druckpunkt des Nerven V3). Achten Sie dabei auf die Lage des Foramens im Unterkiefer. (Evtl. müssen Sie hierzu die mimische Muskulatur unter dem Foramen mentale parallel zum Unterkieferrand einschneiden).
Die Präparation des Nerven ist abgeschlossen, wenn:
- sämtliche Äste bis zum Endgebiete zu übersehen sind;
- die Gesichtsmuskeln vom Ursprung bis zur Insertion gesäubert sind, und,
- zwischen ihnen die Trigeminus-Äste bis zum Skelett (Foramen supraorbitale, Foramen
zygomatico-faciale, Foramen infraorbitale, Foramen mentale) verfolgt worden sind.
2.3 Nerven des Plexus cervicalis
1. Darstellung von N. auricularis magnus und AVN. auricularis post. unterhalb und hinter dem Ohrläppchen (Abb. 3-5). Der N. auricularis mg. ist zur Regio parotidea (Ramus medialis) und zum Ohr (Ramus lateralis) zu verfolgen.
2. Den N. occipitalis minor verfolgen Sie zur Regio occipitalis. (Präparieren Sie N. auricularis mg. und N. occipitalis min. bis zum Ursprung aus dem 3. und 4. bzw. dem 3. und 2. Zervikalnerven). Entfernen Sie die Haut des Hinterhauptes und stellen das Endgebiet des Nerven dar).
3. Suchen Sie die Nn. supraclaviculares auf.
4. Stellen Sie die oberflächliche Halsnervenschlinge (Ansa cervicalis superficialis) dar. (Verbindung zwischen R. colli des N. facialis und N. transversus colli.
2.4 Rami dorsales der Nervi cervicales
Der N. occipitalis major stammt aus dem Ramus dorsalis des 2. zervikalen Spinalnerven. Er wird in der Höhe der Linea nuchae superior über dem Trapeziusursprung aufgesucht. In seiner Begleitung findet man die A. occipitalis.
2.5 Darstellung der Gefäße
(vgl. Abb. 3-2 bis Abb. 3-3)
1. A.V. facialis und ihre Äste; beschränken Sie die Darstellung auf den unteren/vorderen Winkel des M. masseter und die gut sichtbaren Abschnitte im Gesichtsbereich (Abbildung 3-2 bis Abb. 3-3). Verfolgen Sie die Gefäße vom Rand des Unterkiefers bis zur A.V. angularis im Augenwinkel (evtl. müssen Sie den M. orbicularis oculi teilweise ablösen). Schonen Sie dabei den M. zygomaticus major.
2. Präparieren Sie die Aa. labiales inferior et superior sowie die A. mentalis.
3. Darstellung der A. transversa faciei im oberen Drittel des Drüsenvorderrandes.
4. Teilabtragung des M. sternocleidomastoideus zur Sichtbarmachung der ACC und VJI.
Abb. 3-11: Oberflächliche Leitungsbahnen
Abb. 3-12: Teilabtragung des M. sternocleidomastoideus
Vorsicht:
Die (Haut-) Äste des N. trigeminus durchsetzen das Endgebiet des N. facialis (die Gesichtsmuskeln), bevor sie zur Haut gelangen; dabei lagern sie sich den Facialis-Ästen oft eng an. Wenn Sie also die distalen Äste des N. facialis verfolgen, achten Sie auf die Trigeminus-Äste!
Beachten Sie:
Am Ober- und Unterlid selbst wird zu diesem Zeitpunkt nicht präpariert. Dies geschieht im Zusammengang mit der Präp. der vorderen Augenregion (Kapitel 19)
